موضوع:
بررسي فراواني افسردگي در بيماران مبتلا به ديس پپسي مراجعه كننده به درمانگاه گوارش بيمارستان حضرت رسول (ص) طي 3 ماه دوم سال 1383
“به نام يزدان پاك”
تقديم به:
همسرم، كه در تمامي مسير زندگي وجودش سرشار از اميد برايم بوده و
پشتوانه اي براي آينده بهتر.
و
پدر و مادرم
فرشتگان مهرباني كه قلبشان سرشار از عشق و محبت است
و دستان پرتوانشان هماره مهرباني را به ارمغان مي آورد.
و
برادر و خواهرانم
كه وجودشان زندگي را برايم زيباتر مي سازد.
و تمام آنان كه در اين راه ياريم دادند.
چكيده:
ديس پپسي يكي از علل رايج مراجعة بيماران به درمانگاههاي عمومي بوده و براي آن اتيولوژيهاي مختلفي درنظر گرفته مي شود. ديس پپسي به طور كلي به دو گروه بدون زخم و با زخم تقسيم مي شود كه يكي از اتيولوژيهاي مطرح در نوع بدون زخم اختلالات رواني است و بدليل افزايش اين اختلالات در سطح جوامع بر آن شديم كه به بررسي ارتباط اين دو بپردازيم.
روش تحقيق
106 بيمار كه به علايم ديس پپسي به درمانگاه مراجعه و در مراحل اوليه و در مراحل اوليه علت خاصي براي آنها يافت نشد، انتخاب شدند و براي اين بيماران جهت بررسي بيشتر آندوسكوپي انجام شد. سپس اين بيماران به دو گروه Case كه در نتيجه آندوسكوپي منفي و گروه Control كه در آنها نتيجه آندوسكوپي مثبت بود تقسيم و Beck’s Score بعنوان شاخص افسردگي در اين دو گروه سنجيده شد.
نتيجه
بررسي آماري نشان دادند كه اختلاف معني داري از نظر Beck’s Score در گروه Case نسبت به گروه كنترل وجود نداشت كه اين به نفع رد فرضيه دخالت افسردگي در ايجاد علائم ديس پپسي در بيماران آندوسكوپي منفي است.
فهرست
عنوانصفحهفصل يكممقدمه پژوهش و بيان مسئله8اهميت مسئله پژوهش11اهداف پژوهش18فرضيه يا سئوالات پژوهش18تعريف واژگان18فصل دومبازنگري منابع و مطالعات چاپ شده21فصل سوم:روش اجراي پژوهش26تعريف جامعه پژوهش26تعداد نمونه، روش نمونه گيري، معيارهاي انتخاب نمونه26نوع پژوهش و روش انجام كار26ابزارهاي بكارگيري27روش هاي تجزيه و تحليل داده ها27رعايت نكات اخلاقي27فصل چهارم:نتايج30جداول31فصل پنجم:بحث و تفسير و نتيجه گيري نهايي37محدوديت و پيشنهادها40بخش ضمايم:فهرست منابع43پرسشنامه46چكيده انگليسي53
مقدمه
ديس پپسي عنواني براي نامگذاري مجموعه اي از علايم و نشانه هاي غيراختصاصي گوارشي است علايمي كه اغلب، موجبات ناراحتي طولاني بيماران را فراهم مي آورند. ديس پپسي يك سندروم است، به اين معني كه دربرگيرنده تعدادي از علايم و نشانه هاي گوارشي است، بدون اينكه بر تشخيص خاصي دلالت كند. يافتن مكانيسمي كه توجيه كننده بروز علايم ديس پپسي باشد نياز به بررسي بيمار و اغلب انجام آزمونهاي پاراكلينيكي دارد.
مواردي وجود دارند كه در آنها هيچ كدام از مطالعات باليني و پاراكيلينيكي، منجر به كشف يك مكانيسم شناخته شده كه پيدايش علايم را توجيه نمايد نمي شوند. در اين موارد از اصطلاح ديس پپسي عملكردي functional dyspepsia استفاده مي شود.
اساساً اختلالات عملكردي (Functional) در برابر بيماريهاي ارگانيك (Organic) قرار مي گيرند. به طور كلي ديس پپسي به دو نوع عمده 1) با زخم 2) بدون زخم تقسيم مي شود.
نوع بدون زخم آن بيماراني هستند كه داراي سمپتوم هاي ديس پپسي هستند. بدون آنكه شواهدي از بيماريهاي عضوي توجيه گر آن يافت شود (20/19) شايعترين بيماريهاي عضوي كه منجر به ديس پپسي مي گردند زخمهاي پپتيك معده و اثني عشر، رفلاكس معدي، مروي، سرطان معده، گاستروپازي، سنگ صفراوي مي باشند (21)
ديس پپسي از شايعترين شكايات بيماران مراجعه كننده در درمانگاههاي گوارش بوده و ميزان بالايي از مشاوره هاي مربوط به اين بيماري است (21) اين بيماري دامن‌گير متجاوز از يك چهارم جمعيت عمومي جهان است و يكي از علل شايع مشورتهاي پزشكي مي باشد و دربرگيرندة 5 درصد ويزيت بيماران در مطب ها و 70-40 درصد شكايات گوارشي آنان در درمانگاههاي عمومي است (22) از آنجا كه هزينه بررسي و درمان بيماران مبتلا به ديس پپسي قابل توجه است و در مطالعات انجام شده هزينه متوسط بالغ بر يك ميليون دلار بدون محاسبات هزينه آندوسكوپي بر جامعه تحميل مي شود (22) از طرف ديگر اين علايم كارايي بيماران را كاهش قابل ملاحظه‌اي مي دهد، نياز توجه به آن و يافتن راه حل مناسب براساس اتيولوژيهاي ايجادكننده بر همگان مشهود است.
در بسياري از بيماريهاي عملكردي تأثير اختلالات رواني همزمان، اثبات شده يا قوياً مورد شك قرار گرفته است. از طرفي با پيشرفت هاي قرن حاضر و افزايش استرسهاي اجتماعي و قرار گرفتن اختلالات خلقي و به طور مشخصي افسردگي در رأس هرم كاهش اميد به زندگي life expectaicy با در نظر گرفتن اين واقعيت كه بسياري از اختلالات رواني خود را به صورت جسمي نشان مي دهند لزوم دانستن نقش اين اختلالات در بروز ديس پپسي مشخص بوده مي توان بار اقتصادي زيادي از دوش جامعه بردارد.
با كشف مدياتورهاي شيميايي گوناگون در بافتها و ارگانهاي مختلف بدن و مشخص شدن نقش آنها در واكنش هاي زيستي، پنجره اي جديد براي نگريستن به رخدادهاي مختلف سوماتيك، از وراي دنياي عظيم و متنوع روانپزشكي گشوده شده است. در واقع با نگاه به مدياتورهاي مشترك بين دستگاه عصبي و ساير ارگانها و تغييرات شناخته شده سطوح اين مدياتورها در جريان بيماريهاي رواني، مي توان مكانيسمهايي را براي بيان چگونگي پيدايش بيماريهاي روان تني (Psychimetic) يا عملكردي (Functional) تصور كرد. به اين ترتيب، تعريف بيماريهاي عملكردي به عنوان اختلالات بدون عامل اتيولوژيك چندان صحيح نخواهد بود. بلكه بايد مكانيسم‌هاي درونزاي را درنظر داشت كه مستقيماً، يا با واسطه به تأثير فعاليتهاي رواني بر اندامها و ارگانهاي مختلف بدن اعمال اثر مي نمايند.
در اين مطالعه، ديس پپسي براي بررسي ارتباط بين اختلالات رواني و سوماتيك انتخاب شده است. در نوع عملكردي اين بيماري، نقش افسردگي شناخته شده است. سعي بر اين بوده كه علاوه بر تحقيق وجود ارتباطي از اين دست در بيماران مورد مطالعه، تأثير عوامل مداخله گر ديگر نيز درنظر گرفته شده، مقايسه اي نيز بين شيوه افسردگي در ديس پپسي عملكردي و نوع ارگانيك به عمل آيد. اساساً در اين پژوهش سؤال اين است كه آيا ميزان افسردگي در كساني كه ديس پپسي عملكردي دارند تفاوتي با كساني كه ديس پپسي ارگانيك دانرد مي كند يا خير؟ و به همين دليل به بررسي شيوع افسردگي در دو گروه مبتلا به ديس پپسي و ديس پپسي عملكردي پرداخته شده است.
بيان مسأله
ديس پپسي (Dyspepsia)
ديس پپسي يك نشانگان گوارشي است كه با تركيبي از درد شكمي و شكاياتي غير از درد مشخص مي شود. درد عموماً در بخش مركزي قسمت فوقاني شكم لوكاليزه مي شود و ماهيت آن با درد ناشي از ساير سندرومهاي گوارشي نظير بيماري رفلاكس معده – مروي (GERD) و سندروم روده تحريك پذير (IBS) متفاوت است (1).
تعريف ديگري كه براي ديس پپسي مطرح است تعريفي است كه Barbara etal از آن استفاده كرده اند و بدين صورت است كه علايم دوره‌اي يا پايدار شكمي، معمولاً در ارتباط با غذاخوردن، كه بيماران يا پزشكان معتقدند كه به علت ناراحتي در قسمت برگزيمال دستگاه گوارش ايجاد شده است اصطلاح ديس پپسي عملكردي ممكنست براي بيماراني به كار رود كه اين نوع از علايم را نشان مي دهند و هيچ پروسه بيماري قابل توجهي در آنها شناخته نشده است (23).
اين ستدروم داراي ميزان شيوعي برابر با 50 درصد در جمعيت عمومي است و مي تواند در نتيجه بيماريهاي ارگانيك، سيستميك و متابوليك متعددي به وجود آيد، ولي در اغلب مواقع زمينه اي كه توجيه كننده ايجاد بيماري باشد، حتي پس از ارزيابي هاي دقيق و گسترده مشخص نمي شود در چنين مواقعي از عنوان ديس پپسي عملكردي (Functional Dyspepsia) استفاده مي شود (2 و 1).
در اين بيماري آنچه بيمار را آزار مي دهد علاوه بر درك ماهيت آن عنوان شد، مسائلي نظير نفخ، تهوع، سيري زودرس، احساس پري شكم، بلي اشتهايي، سوزش سردل و اروغ زدن هستند كه مي توانند با يا بدون ارتباط با صرف غذا باشند (1).
مكانيسم هايي كه در حال حاضر براي توجيه Functional Dyspepsia درنظر گرفته مي شوند به سه دسته تقسيم مي شوند (a التهاب مخاط دستگاه گوارش (b حساسيت بيش از حد (Hypersensitivity) و اختلالات حركتي دستگاه گوارش (Dysmatility) (3 و 1).
در هر حال تنوع نشانه ها و علائم، مطرح كننده وجود مكانيسم هاي متعدد پاتولوژيك زمينه اي در ديس پپسي عملكردي است بر اساس مكانيسم هاي احتمالي زمينه اي، ديس پپسي به دو زيرگروه تقسيم مي شود كه اين دو زيرگروه در مطالعات و گزارشهاي مختلف با نامهاي متفاوتي عنوان شده اند، ولي در همة آنها اساس تئوري بر اساس تقسيم بندي تقريباً يكسان است اين دو زيرگروه عبارتند از: ديس پپسي بدون زخم و ديس پپسي همراه با زخم.
ديس پپسي بدون زخم با نامهاي عملكردي (Functional)، ايديوپاتيك، essential و ديس پپسي اوليه نيز معرفي شده است.
ديس پپسي همراه زخم با عناويني چون ديس پپسي داراي علت مشخص و ديس پپسي ثانويه مترادف است (6 و 5 و 4 و 1).
انواع ديس پپسي
1) ديس پپسي ثانويه
در 40 درصد از بيماران مبتلا به ديس پپسي مي توان يك علت ارگانيك براي توجيه علائم پيدا كرد در اين حالت ديس پپسي از نوع ثانويه و ديس پپسي داراي علت مشخص ناميده مي شود. (5)
شايعترين بيماريهاي ارگانيك كه منجر به ديس پپسي مي شوند عبارتند از, اولسرپپتيك (در معده يا اثني عشر) بيماري رفلاكس معده – مري (GERD)، كانسر معده، گاستروپارزي، كوله ليتيازيس، پانكراتيت حاد يا مزمن، بيماريهاي كه منجر به سوء جذب مي شوند، انگلهاي روده اي، ضايعات ايسكيميك روده اي و سرطانهاي شكمي خصوصاً پانكراس (4).
2)ديس پپسي عملكردي
در حدود 60 درصد از مبتلايان به ديس پپسي، ارزيابيهاي متعدد، به كشف عامل توجيه كننده علايم بيمار نمي انجامد. در چنين مواردي، ديس پپسي عملكردي، ايديوپاتيك، اويله يا بدون زخم مي نامند (6 و 1). اين نوع ديس پپسي به صورت وجود درد و احساس ناراحتي مزمن براي حداقل يك ماه تعريف مي شود ناراحتي هاي شكمي مي توانند سيري زودرس، نفخ شكمي بعد از صرف غذا و تهوع، استفراغ و ساير علايم غيراختصاصي باشند. شكايت بايد در دوره‌هاي زماني قابل توجهي وجود داشته باشند، بدون اينكه شواهد باليني و پاراكلينيكي اعم از آزمايشات بيوشيمي، اندوسكوپي، سونوگرافي و غيره منجر به بافته شدن يك بيماري ارگانيك توجيه كننده علايم شوند. البته، حتي با درنظرگرفتن اين خصوصيات، هوز هم بين شكايات مربوط به ديس پپسي و علايم و نشانه هاي سندروم روده تحريك پذير همپوشاني و تداخل وجود دارد. (7)
ديس پپسي بدون زخم خود به چهار دسته تقسيم مي‌شوند اين چهار دسته عبارتند از: ديس پپسي زخم مانند (ulcer like)، رفلاكس مانند (Reflux like)، اختلال حركتي مانند (Dysmotility like) و نوع غيراختصاصي (5).
اين تقسيم بندي بر اساس شكايت عمدة بيمار است به اين صورت كه در نوع زخم مانند شكايت اصلي بيمار، درد اپي گاستر است شكايتي كه به طور عمده در بيماري اولسرپپتيك هم وجود دارد.
ديس پپسي رفلاكس مانند، با سوزش سر دل (Huitvuros)، رگورژيتاسيون محتويات معده در داخل مري، و يا هر دو، بدون وجود شواهد آندوسكوپيك واضح به نفع وجود مخاط بارت يا ازوفاژيت مشخص مي شود. در ديس پپسي اختلال حركتي مانند (Dxysmotulity)، تهوع و استفراغ، سيري زودرس، نفخ و احساس سنگيني شكم شكايت غالب است.
در صورتي كه بيمار مشخصات هيچ يك از گروههاي فوق را نداشته باشد يا بيمار تركيبي از علايم فوق را دارا باشد ديس پپسي از نوع غيراختصاصي (Non Specific) است. (7 و 5)
بين 40 تا 80 درصد از بيماران ممكن است شكاياتي را داشته باشند كه به دو زيرمجموعه يا حتي بيشتر تعلق دارند به علاوه، شكايات، با گذشت زمان تغيير مي كنند.
البته لازم به ذكر است كه بر طبق آزمونهاي انجام شده فقط وجود يا عدم وجود يك علامت يا مجموعه اي از علايم ديس پپسي كمكي به تقسيم بندي بيماران بر اساس تابلوي پاتوفيزيولوژيكي آنها نمي كند درحاليكه جنس مونث، وزن كم بدون و پري متوسط تا شديد سر دل بعد از غذا يا استفراغ بعد از غذا نشانه هاي احتمالي gostic Motor abnamalties هستند (179.
پاتوژنزديس پپسي
فرضيه هاي متعددي براي توجيه بروز علايم و نشانه هاي ديس پپسي بدون زخم عنوان شده كه مهمترين آنها ذكر مي شوند. برطبق يك فرضيه، افزايش سطوح ترشح اسيد معده يا افزايش اسيد معده يا افزايش حساسيت به اسيد و يا هر دو مكانيسم عامل ايجاد شكايت مربوط به ديس پپسي مي باشند (3). فرضيه اختلال حركتي، اين پيشنهاد را مطرح مي سازد كه اختلالات حركتي دستگاه گوارش فوقاني نظير، رفلكس معده – مري (GERD)، گاستروپارزي، اختلالات حركتي روده كوچك يا ديس كنزي صفراوي سبب بروز علايم و شكايات ديس پپسي مي شوند، اختالالات حركتي معده، به وسيله مطالعات سينتوگرافي تخليه معده، الكتروگاستروگرافي و مانومتري آنترودئودنال در 25 تا 60 درصد از بيماران مبتلا به ديس پپسي بدون زخم ثابت شده است (6 و 5 و 3).
گاستريت ناشي از ويروس، التهابات عفوني ناشي از هليكوباكترپيلوري و “عدم تحمل غذايي” كه بر اثرات آلرژيك يا پاسخ هاي ترشحي وابسته به مواد غذايي خاصي تكيه مي كند، از ديگر فرضيه هاي مطرح شده هستند (8).
آنچه اهميت دارد، توجه اين موضوع است كه تغييرات سطوح ترشح اسيد، يا اختلالات حركتي، ممكنست ثانويه به عامل اتيولوژيك ديگري باشند. به بيان ديگر، بايد اين احتمال را در نظر داشت كه اختلالات مذكور، در سير بيماري پديد آيند و معلول عامل اتيولوژيك باشند نه اينكه عامل ايجاد بيماري.
فرضية تشديد گيرنده هاي احشايي، بر اساس اين باور است كه شكايات ديس پپسي به علت افزايش پاسخ به تحريكات فيزيكي نظير فشار ناشي از ديستانسيون و تحريكات رواني مي باشد (5).
بالاخره فرضيه رواني، بر اثرات اختلالات رواني در بروز شكايات گوارشي تكيه مي‌كند و افسردگي و اضطراب يا اختلالات سايكوسوماتيك را منشاء اوليه بيماري مي دانند (5 و 1).
گزارش شده است كه بيماران مبتلا به ديس پپسي عملكردي بيشتر دچار اضطراب neurotucisme و افسردگي نسبت به جامعه سالم هستند توانايي اين افراد براي مطابقت با عوامل استرس زا ممكنست ناكامل بوده و راهي كه براي كنار آمدن با عوامل استرس زا انتخاب مي كنند ممكن است بر علايم آنها تأثير بگذارد (23).
اعتقاد به فشار رواني ديس پپسي تا آنجا پيش رفته است كه برخي از صاحب نظران ديس پپسي بدون زخم را، ديس پپسي عصبي (Nerrous Dyspepsia) ناميده اند (10).
در مطالعاتي كه در اين زمينه صورت گرفته، اختلالات رواني از قبيل اضطراب و افسردگي در مبتلايان به ديس پپسي نسبت به افراد سالم به نسبت بيشتري وجود داشته است و اين حالت، مستقل از وجود شكايت بوده است هرچند ذكر شده كه اين ارتباط از نظر باليني ممكن است چندان معني دار نباشد (10)
درمان ديس پپسي
در مورد درمان ديس پپسي عملكردي يا بدون زخم، اختلاف نظر فراواني وجود دارد اطلاعات متنوع و بعضي اوقات متناقضي در بارة درمان بيماران مبتلا به ديس پپسي بدون زخم يافت مي شود درمان مبتني بر اصول پاتوفيزيولوژيك و مكانيسم پاتوژتو بيماري است. درمانهايي پيشنهاد شده اند كه هر يك بر اساس يكي از تئوريهاي پاتوژنز، شكل گرفته است.
با توجه به تنوع و عدم قطعيت اين تئوريها درمانها هم متعدد و در عين حال فاقد پشتوانه مستحكم هستند. به طور كلي بررسي هاي درماني وسيعي انجام گرديد كه شامل داروهاي ضد ترشحي، داروهاي پروكنتيك و ريشه كني هايكوباكترپيلوري است.
به همه بيماران توصيه مي شود از ريسك فاكتورهاي اولسرپپتيك ازجمله مصرف داروهاي NSAID، مصرف سواد محرك مانند كافئين و مصرف سيگار پرهيز كنند. در برخي مطالعات، عنوان شده است كه دوزهاي بالاتر از داروهاي كاهنده اسيد معده اثرات مثبتي دارد ولي داروهاي پروكينتبك Prokinetic، آنتي اسيدها و بلوكرهاي گيرندة (H2Blockers)H2، به ميزان كمي، نسبت به پلاسبو موثر بوده اند. داروهاي روان درماني به ويژه ضد افسردگي هاي 3 حلقه اي در كاهش شكايات ناشي از ذيس پپسي، موثر ارزيابي شده اند. براي اين منظور داروهاي SSRI (مهاركننده بازجذب سروتونين) و داروهاي ضد اضطراب نيز بكار رفته اند.
درمانهاي روانشناختي (Pshckological Treatment) از قبيل Biofeed – back و Stress management و Interpersonal psychetherapy و Cognitive Therapy نيز در ديس پپسي عملكردي مؤثر بوده اند (11 و 9).
اهداف
هدف اصلي از انجام اين مطالعه بررسي فراواني افسردگي در بيماران مبتلا به ديس پپسي مراجعه كننده به درمانگاه گوارش بيمارستان حضرت رسول اكرم (ص) طي 3 ماهه دوم سال 1383 مي باشد .
اهداف فرعي
1)‌تعيين فراواني افسردگي در بيماران مبتلا به دبس پپسي به تفكيك يافته هاي آندوسكوپي
2)تعيين فراواني افسردگي در بيماران مبتلا به ديس پپسي به تفكيك جنس
3) تعيين فراواني افسردگي در بيماران مبتلا به دبس پپسي به تفكيك سن
تعاريف به كار رفته در اين پژوهش
افسردگي :براي سنجش ميزان افسردگي در بيماران مورد مطالعه از فرم Becks Depression Inventory كه استاندارد شده با جامعه ايران بود استفاده شد. (ضميمه دو)‌و در اين پژوهش score>8 را مثبت و score<18 را منفي فرض كرديم (26) ولي شدت افسردگي در نظر گرفته نشده است .
– علايم ديس پپسي :در اين پژوهش از يك فرم دموگرافيك (ضميه 1)استفاده شد كه در آن شش علامت عمده ديس پپسي (دل درد.ترش كردن – آروغ زدن – احساس پرسردل)(18) از بيماران سئوال شده و يك سئوال باز جهت بيان مشكلات ديگر نيز مطرح شده بود .
– يافته هاي آندوسكوپي مثبت :شامل اولسريپتيك – ازوفاژيت – هياتال هرنيا – ضايعه تومورال و گاستريت بود .
انواع متغيرهاي مورد مطالعه
1)جنس
2) سن
3) يافته هاي مثبت آندوسكپي
4)يافته هاي منفي آندوسكوپي
5) افسردگي
بازنگري منابع موجود و مطالعات چاپ شده
Review of Literature
بازنگري منابع موجود و مطالعات چاپ شده
Pam xiaoping (2000) و همكاران طي مطالعه اي به بررسي فاكتورهاي رواني در شكل گيري و درمان ديس پپسي عملكردي پرداخته اند گروه مورد مطالعه شامل 24 نفر بيمار سرپايي و بستري (بين 77-16 ساله با ميانگين سني 02/1565/47 سال) و شامل 14 نفر زن و 15 نفر مرد بود كه شكايت اصلي آنها ديس پپسي بود در 18 مورد از آنها با آندوسكوپي شواهدي دال بر گاستريت كشف شد و 6 نفر باقيمانده پاتولوژي خاصي نداشتند تمام24 بيمار مبتلا به FD قبلاً تحت درمان با داروهاي آنتي اسيد، آنتي كلنيژيك ها، پروكينيتكها و رژيم غذايي براي مدتي بين 6 ماه تا 6 سال قرار گرفته بودند و هيچ بهبودي قابل توجهي نداشتند 24 داوطلب سالم به طور اتفاقي انتخاب شدند (بين 57-18 ساله با ميانگين سني 76/164533 سال 10 زن و 14 مرد مرد) و گروه كنترل را تشكيل دادند از تمام افراد مورد مطالعه HRSD و HAS و SCl-90 طي مصاحبات گرفته شد 13 بيمار تحت درمان با Paroxetin براي 8 هفته و 11 بيمار تحت درمان با فلوكستين براي 8 هفته قرار گرفتند و روان درماني بيشتر به صورت شناختي رفتاري (Cognitive-behaviaral) انجام شد و تشويق شدند كه بدون توجه به علائم گوارش خود به زندگي نرمال بازگرداند.
قبل از درمان تفاوت فاحشي از نظر Score در HESD و HAS بين گروه مورد و گروه شاهد وجود داشت و نتايج قبل از درمان نشان داد كه به طور معمول افسردگي و اضطراب. بيشتر اضطراب در بيماران مبتلا به FD يافت مي‌شود بعد از 8 هفته در سال تمام 24 بيمار مبتلا به FD بهبود قابل ملاحظه يا در علايم گوارشي پيدا كردند به اين ترتيب محققين نتيجه گرفتند كه فاكتورهاي رواني در اتيولوژي ديس پيسي عملكردي نقش عمده اي ايفا مي نمايند و آنتي دپرسان‌ها در درمان بيماران مؤثرند (12).
C Ron Norton (1999) و همكاران به بررسي ميزان شيوع اختلالات گوارش هملكردي و ارتباط آنها با افسردگي و اضطراب پرداخته لذا آنها 89 دانشجوي زن و 38 دانشجوي مرد سال اول دانشگاه را انتخاب كردند از تمام آنها پرسشنامه دموگرافيك و پرسشنامه MUQ (جهت بررسي وضعيت پزشكي آنها) و پرسشنامه ديگري كه در ساير مطالعات جهت تائيد تشخيص F.D به كار رفته بود و جهت بررسي اختلالات روانپزشكي از پرسشنامه 16 سؤاله The Anxiety Sensitivity (ASI)، و (BAI)
Beack,s Depression Inventory, Beck,s Anxiety Inventory (BDI) استفاده شد.
نتايج نشان داد كه 2/51 درصد از افراد مورد مطالعه به نوعي از FGI مبتلا بودند كه بيشترين آنها، حدود 8/22 درصد از جمعيت مورد مطالعه، گرفتار F.D بودند افرادي كه داراي F.D بودند Score بالتري از ASI و BDI را دارا بودند و نتيجه گرفتند كه اضطراب و افسردگي با FGI در ارتباط است (13).
H.Metz (1998)، به بررسي تأثير داروهاي ضد افسردگي برروي شكايات، وضعيت خواب و ادراكات احشايي و (Ui Sceral Percaption) در بيماران مبتلا به F.D پرداخته اند در اين مطالعه بيماران به دو گروه تقسيم شده اند يك گروه آمي تريپتيلين با دوز mg5 در زمان قبل از خواب دريافت كرده و گروه دوم دارونما (Plaveno) گرفته اند.
نتايح مطالعه نشانگر اثرات سودمند آمي تريپتلين با دوز پايين در درمان اين بيماران بود (14).
Sourg – Yeal Lee (2000) و همكاران، استرس و افسردگي را در بيماران مبتلا به ديس پپسي بدون زخم مورد بررسي قرار دادند آنها 30 بيمار مبتلا به F.D را كه به صورت سرپايي مراجعه مي كردند و 65-18 ساله بودند و تشخيص NUD داشتند را مورد بررسي قرار دادند تشخيص NUD براساس معيارهاي Tally و همكاران براي آنها گذاشته شده بود آنها 30 نفر از افراد مراجعه كننده به درمانگاه كه هيچ نوع بيماري ارگانيك و علايم باليني نداشتند را به عنوان گروه انتقال انتخاب كردند جهت بررسي وضعيت خلقي – رواني افراد از پرسشنامه استفاده شده بود جهت بيماران آزمايشات باليني مونيتورينگ 24 ساعته PH و مانومتري ازوفاژ جهت R/O ساير علل انجام و قوياً ابتلا به F.D در آنها تأييد شد بيماران مبتلا به NUD ميزان ابتلاي شگفتي، نسبت به گروه كنترل، به افسردگي داشتند و در بررسي حوادث استرس تفاوت قابل ملاحظه اي با گروه كنترل داشتند نتايج اين بررسي عنوان كرد كه افراد مبتلا به NUD افسردگي ارتباط معكوسي با حمايت بين فردي داشته است ولي در مورد اضطراب بين دو گروه تفاوت بارزي مشاهده نشد (15).
ChouLT (2001) و همكاران مطالعه اي در باره ارتباط افسردگي و ديس ريتمي هاي معده و ديس پپسي عملكردي انجام داده اند 39 بيمار و 18 شاهد سالم مورد ارزيابي قرار گرفته اند نتايج مطالعه نشان دادند كه بيماران مبتلا به ديس پپسي عملكردي با اختلالات حركتي معده (كه با الكتروگاستروگرافي ثبت مي شد)، ارتباط معني داري با افسردگي ندارد (هرچند، در كل در گروه مبتلا به ديس پپسي، افسردگي نسبت به گروه شاهد به ميزان بيشتري مشاهده شد (16). لازم به ذكر است در جستجوهاي انجام شده مطالعه اي بين افراد بيمار داراي پاتولوژي ثابت شده و افراد بيمار بدون پاتولوژي ثابت شده كه آنها را مبتلا به F.D فرض كنيم، از نظر شيوع ابتلا به افسردگي يافت نشد.
روش انجام تحقيق
Method and Materials
روش اجراي پژوهش
تعريف جامعه پژوهش: كليه بيماراني داراي علايم ديس پيسي مراجعه كننده به درمانگاه گوارش بيمارستان آموزشي – درماني حضرت رسول اكرم مي باشد.
تعداد نمونه، روش نمونه گيري، معيارهاي انتخاب نمونه:
روش نمونه گيري آسان و با استفاده از بيماران در دسترس و همكاري كننده مي باشد حجم نمونه بر اساس فرمول زير با ميزان خطاي 0/03، 106 نفر برآورد مي شود.
نوع پژوهش و روش انجام كار:
اين مطالعه توصيفي – مقطعي مي باشد.
پس از كسب اجازه از مسئولين درمانگاه بيمارستان حضرت رسول اكرم (ص) و ايجاد هماهنگي هاي لازم جهت بررسي وضعيت رواني 106 تفر بيمار مراجعه كننده به درمانگاه انتخاب شدند و تمامي اين افراد بيماراني بودند كه علائم ديس پپسي را داشتند ولي تا قبل از آن آندوسكوپي تشخيصي نداشتند سپس فرم Beck,s Depression Inventory (ضميمه يك) كه جهت سنجش وضعيت رواني از نظر افسردگي انتخاب شده است توسط جمعيت مورد پژوهش پاسخگويي خواهد شد علاوه بر آن از يك فرم علامت شناختي شامل مشخصات علائم بيمار و متغيرهاي مداخله گر نيز استفاده خواهد شد پس از پاسخگويي به اين فرم ها جواب آندوسكوپي آنها با همكاري مسئول بايگاني استخراج و يادداشت خواهد شد افرادي كه در اين مطالعه شركت داده شدند كه از نظر سوادي و وضعيت جسمي قادر به پاسخگويي به سؤالات باشند. پس از جمع آوري داده هاي خام بيماران به دو گروه آندوسكوپي منفي (گروه CaSe) و آندوسكوپي مثبت (گروه Control) تقسيم شده و با استفاده از جداول و روش آمار توصيفي درصد فراواني افسردگي مورد مطالعه قرار خواهد گرفت.
ابزار بكارگيري
1)پرسشنامه ضميمه شماره 2 جهت تعيين وجود يا عدم وجود ديس پپسي مي باشد.
2)پرسشنامه ضميمه شماره 1 را كه پرسشنامه Beck مي باشد و علايم افسردگي را مي سنجد و از اعتبار و پايايي مناسبي برخوردار است
روش تجزيه و تحليل داده ها
با توجه به فرضيات مطرح شده، روش آمار توصيفي و جداول درصد فراواني استفاده مي گردد
رعايت نكات اخلاقي
1)جهت انجام مطالعه، معرفي نامه اخذ شده از معاونت پژوهشي دانشگاه علوم پزشكي ايران به مركز مربوط ارائه شده از مسئولين مركز اجازه لازم اخذ شد.
2) باورها، رفتار و سنت هاي جامعه رعايت شد
3) پژوهشگر اهداف پژوهش را براي كليه شركت كنندگان تشريح نموده و رضايت آگاهانه آنهاغ را كسب و متعهد به رعايت رازداري در مورد اطلاعات شخصي و پزشكي شركت كنندگان شد.
نتايجResults
نتايج
در اين تحقيق از 106 بيمار مورد مطالعه 53 تن مرد و 53 نفر زن بودند. سن مبتلايان بين 19 و 85 سال با ميانگين 92/45 و انحراف معيار 88/17 سال بود. در مردان ميانگين سن 79/46 با انحراف معيار 20/17 سال و در زنان 08/45 با انحراف معيار 83/18 سال بود. بنابراين سن ابتلاء به ميزان اندكي (68/1 سال) در زنان پايين تر بود.
بيماران به دو گروه مورد (Case) و شاهد (Control) تقسيم شدند. گروه Case به صورت اتفاقي از بين بيماران مبتلا به ديس پپسي همراه با يافته هاي منفي آندوسكوپيك انتخاب شدند. گروه كنترل مبتلايان به ديس پپسي بودند كه يافته هاي مثبت آندوكوپيك داشتند و با توجه به متغيرهاي مداخله گر با گروه مورد همسان (match) شده بودند. متغيرهاي مداخله گر در اين مطالعه: سن، جنس، يافته هاي مثبت آندوسكوپيك، يافته هاي منفي آندوسكوپيك ، افسردگي در جريان همسان سازي (matching) 9 بيمار به علت عدم وجود مورد يا شاهد مناسب از مطالعه خارج شدند.
جدول 1- توزيع افسردگي در بيماران مبتلا به ديس پپسي به تفكيك جنس
جنسيتتعداد كلفراوانيدرصد كلدرصد درون گروهيمرد53473/5567/88زن53387/4469/71
جدول 2- توزيع فراواني افسردگي بيماران مبتلا به ديس پپسي به تفكيك سن
سنتعداد كلفراوانيدرصد كلدرصد گروهي29-191557/63/3340-3018103/135/5551-412012167062-5217152023/8873-6318163/218/8884-7418177/224/94
جدول 3- توزيع فراواني افسردگي بيماران مبتلا به ديس پپسي به تفكيك يافته هاي آندوسكوپي
يافته هاي آندوسكوپيتعداد كلفراوانيدرصد كلدرصد درون گروهيمثبت524951/5014/97منفي544849/4917/91
در دو گروه Case و كنترل Chi-Square تأئيد مي شود و با توجه به اين كه اين نيز به نفع رد دخالت افسردگي در ايجاد ديس پپسي مي باشد به انجام آن پرداخته ايم.
و در حين نتيجه گيري و بررسي هاي آماري نتيجه زير به دست آمد:
ارتباط بين جنس و جواب آندوسكوپي سنجيده شد و با استفاده از آزمون Chi-Square اين ارتباط از نظر آماري معني دار بود و اين به اين معني است كه بررسي علل سايكولوژي و Bercks Score در مردان قابليت افتراق بهتري در گروه AND منفي مي باشد يعني در گروه مردان سنجش اين Score ارزش بيشتري دارد.
Beck’s EndosCopy Crosstabulation
Count
TotalEndosCopyNagativePositive513021PositiveDepression552530Negative1065551Total
Chi-Square Tests
ValueDFAsympsig(2-Sided)Pearson1/372(b)1.243Continuity Correction (a)0/7654.382Like lihood Ration1/3501.245A Compused or for a 2*2 tableB o cells (0%) nave expected count less than 5. The minimum expected is 11.04.
General EndosCopy Grosstabulation
TotalEndosCopyNagativePositive532330MaleGender533815Female1065351Total
Chi-Square Tests
ValueDFAsympsig(2-Sided)Pearson chi-square3.945(b)1.047Continuity Correction (a)2.8991.89Like lihood Ration4.0001.045Acamputed onlyfor a 2*2 tableB o cells (0%) nave expected count less than 5. The minimum expected is 11.50
بحث و نتيجه گيري
Discussion and Conclusion
جدول شماره 1: توزيع فراواني افسردگي را بر حسب جنس نشان مي دهد. اين نتايج ميزان افسردگي را در مردان بيشتر نشان مي دهد به صورتي كه 3/55 درصد از مردان و 7/44 درصد از زنان دچار افسردگي بودند.
جدول شماره 2: توزيع فراواني افسردگي در بيماران ديس پپسي را بر حسب سن نشان مي دهد. بيشترين شيوع افسردگي در گروه سني 84-74 سال و بعد از آن در گروه سني 73-63 سال بوده داست.
جدول شماره 3: توزيع فراواني افسردگي در بيماران مبتلاء به ديس پپسي برحسب يافته هاي آندوسكوپي را نشان مي دهد. برحسب نتايج بدست امده بيماران با يافته هاي مثبت آندوسكوپي 51/50 درصد و بيماران با يافته هاي منفي آندوسكوپي 49/49 بوده است.
بحث
بر اساس نتايج به دست آمده افسردگي بيشتر به عنوان عامل همراه در ديس پپسي عملكردي مطرح مي باشد و بر اساس مطالعات آماري انجام شده در اين پژوهش شيوع افسردگي در گروهي كه آندوسكوپي منفي داشتند تفاوت معني داري با گروه آندوسكوپي مثبت نداشت.
در مقالاتي كه در حين تدوين اين پژوهش مورد مطالعه قرار گرفتند هيچ يك به مقايسه وجود بيماري افسردگي و بررسي عوامل روانشناختي و Score هاي اختلالات خلقي در بيماران مبتلا به ديس پپسي بدون زخم و همراه با زخم نپرداخته بود. ارتباط عوامل خلقي به ويژه افسردگي با علايم گوارشي همواره مطرح است. هدف از اين پژوهش بررسي رابطه آنها به صورت دو عامل در طول هم (افسردگي و به دنبال آن F.D) و يا دو عامل در عرض هم (افسردگي به عنوان يك بيماري همراه با F.D) بوده است از اين لحاظ به ساده ترين روش به بررسي ميزان شيوع افسردگي در بيماران علامتداري پرداختيم كه به دو گروه تقسيم مي شدند.
گروه اول گروه Case بودند كه در آندوسكوپي انجام شده هيچ گونه يافته مثبت ارگانيكي كه توجيه كننده علايم باليني آنها باشد نداشتند كه از آنها به عنوان FD يادكرديم گروه دوم پاتولوژي خاصي در آندوسكوپي به نفع عامل زمينه اي ارگانيك داشتند (گروه Control) با اين تفكر كه اگر افسردگي به عنوان يك بيماري همراه براي ديس پپسي عملكردي مطرح باشد بايد حداقل شيوع افسردگي در هر دو گروه يكسان باشد به بررسي شيوع افسردگي در گروهي كه آندوسكوپي منفي را داشتند و گروه كنترل پرداختيم و تفاوت معني داري بين دو گروه بدست نياورديم.
ارتباط موجود بين اختلالات عملكردي گوارشي و اختلالات رواني به ويژه افسردگي، در مطالعات فراواني مورد توجه و آزمون قرار گرفته و همواره نتايج به نفع وجود همراهي بين اين دو بيماري بوده است (22-19) در واقع نه برروي اثبات وجود اين همراهي، بلكه بر وجود عوامل خلقي به عنوان اتيولوژي ديس پپسي عملكردي متمركز شده اند.
Talleyand piper (1986) ارتباطي بين استرس، با درنظر گرفتن حوادث اصلي و مهم زندگي، و ديس پپسي عملكردي پيدا نكردند (24) با اين وجود Nyren(1985) و همكاران نتيجه گرفتند كه فاكتورهاي رواني نقش بسزايي در اتيولوژي ديس پپسي بدون زخم ايفا مي كند
(25) S.N.Furmar (1995) و همكاران بيان كردند كه Score كلي استرس، هم با Score علايم باليني آغازگر و هم با پاسخ به درمان در ارتباط است ولي زماني اين حالت برقرار است كه افراد مورد پژوهش به دو گروه تقسيم شوند (23)
Xppea et al 2002 بيان كردند كه: “اخيراً نشان داده شده است كه فاكتورهاي سايكولوژيكي هم نقش عمده اي در ايجاد F.D دارند “يك مدل فيزيولوژيكي – رواني – اجتماعي براي پاتوژنز آن مطرح كردند كه در اين مدل هر سه فاكتور مستقلاً ولي با تداخل با يكديگر عمل مي كردند.
Comillean , Talley (1991) 76 بيمار مبتلا به F.D را با معيارهاي افسردگي، اضطراب و تغييرات شخصيتي سنجيدند و فهميدند كه بيماران مبتلا به F.D ميزان امتيازات بالاتري گرفتند.
Haug et al (2002)بيماراني را كه به دليل ديس پپسي گاستروسكوپي شده بودند تحت آزمونهاي سايكومتريك قرار داند اين آزمونها در ارتباط با افسردگي، اضطراب، تغيير شخصيت و علايم سوماتيك بود و در مطالعه آنها نيز Score گروه مبتلا به ديس پپسي تفاو.ت فاحشي با گروه كنترل (بدون علايم ديس پپسي) داشتند (12) البته به دليل اينكه، اشكالاتي بر اين پژوهش وارد است ازجمله كم بودن حجم نمونه و عدم دسترسي به آزمايشات باليني رد كننده عوامل حركتي ديس پپسي نمي توان اين را قوياً و به صورت يك قانون بيان كنيم كه افسردگي بيشتر به عنوان عامل همراه در ديس پپسي عملكردي مطرح است.
نتيجه گيري
در اين پژوهش بر اساس محاسبات آماري رابطه معني داري بين جواب آندوسكوپي Becks Score در گروه مورد و شاهد يافت نشد و اين به نفع عدم مطرح بودن افسردگي به عنوان عامل ايجادكننده F.D بوده آنرا صرفاً به عنوان يك عامل همراه مطرح مي‌سازد كه يعني برخلاف بيشتر مطالعات مي باشد. در جريان پژوهش يك نتيجه فرعي به دست آمد كه به قرار زير است:
شيوع افسردگي در هر دو گروه در مردان بيشتر از زنان است و اين تفاوت از تظر آماري معني دار است و به اين معني كه محاسبه Becks Score در گروه اندوسكوپي منفي در مردان كمك كننده تر است.
محدوديت هاي پژوهش
1)تعداد نمونه بيشتري براي نتيجه گيري قطعي بر اساس محاسبات آماري مورد نياز است.
2)در اين پژوهش به دليل محدوديت هاي موجود فقط افسردگي در افراد مورد پژوهش سنجيده مي شود
3)گروه مورد پژوهش افراد مبتلا به Sever dyspepsia بودند كه بعد از مراجعه به درمانگاه گوارش نياز به آندوسكوپي براي تشخيص علايم و رفع آنها پيدا كرده بودند بسياري از نمونه ها معرف جامعه از آن حذف شده بودند.
4)نداشتن گروه كنترل سالم مانع از مقايسه شيوع افسردگي در دو گروه بيمار و سالم از نظر بيشتر يا كمتر بودن آن شد.
پيشنهادات
1-جهت بررسي بهتر نمونه اي كه نمايانگر جامعه بوده و افرادي كه علايم كمتري با شدت كمتري نيز دارند درنظر گرفته شده تعداد نمونه بيشتر باشد.
2-در پژوهش انجام شده امكانات در جهت رد علل Dysmotility like ديس پيسي عملكردي موجود نبود رد اين علل در افرادي كه در آندوسكوپي پاتولوژي خاص ندارند به دقت مطالعه كمك خواهد كرد.
3-در اين پژوهش صرفاً از علل روان شناختي افسردگي سنجيده شده است اگر در پژوهشهاي بعدي علاوه بر افسردگي، اضطراب و اختلالات شخصيتي فاكتورهاي مربوط به Life Steal بيماران نيز سنجيده شود دقت مطالعه افزايش مي يابد.
4-در پژوهشهاي بعدي وجود گروه كنترل سالم در كنار دو گروه ديگر پيشنهاد مي شود.
مراجع
REGRENCES
1. Tallet NJ, Colin-Jones D,Kach KL, et al. Functional ; Dyspepsia : A classification with quidlines for diagnosis and managment. Gastroiutrol It 1991; 4:145-60.
2. Talley NJ, Silverstern, Argys L, et al, AGN technical review: evalution of dyspepsia, Gastroentrology 1998; 282-45.
3. Camilleni M. Norulcer dyspepsia: A look intc the future mayo clin proe 1996: 614-22.
4. Coline-yoner DF, Bleome B. Bodemar G, et al Nanagmen: of dysperia: Report of working party.
5. Drossman DA, Thompron WG, Talley NJ, et al identification of rebgroups of functional gastero entestinal disorder. Gadtrointrol Int 1990; 3: 154-72
6. Tally NJ, shuter B, Mc Grucaen G, et al lack of uddoeiafication between gastric amptyiny of soada and symptoms nonulcer dyspepsia clin Gastrointrol 1989; 1378-86.
7. Switz D. M. what the gastrointestinologost dose: a survey of a state society. S practice Gastrointestology 1996: 90 1048-50
8. Tucei A, Corinalderi R. Stang fellini V. et al Helicobacter phlori infection and gastric function in patients with chrowic idiopathic dyspepsea, Gastroentrology 1992; 103: 768-74.
9. Tally NJ. Dyspepsia: How to manage and how to treat, Aliment pharmacol ther 2002. Jul; 16 suppi, 4: 95-104.
10. Tally NJ, fung LH, et al. Association of anxiety Neuroticism,
and depressian with dyspepsia of unknown cause. A case-contral study. Gastrointestinal 1996 Apr; 102 (16): 886-92.
11. Haug TT. functional dyspepsia: a psychosomatic dioeaso. Tidsskr Nor Laegeforen 2002 May 10; 22(12): 1212-22.
12. Pam Xiaping, etal. Pychological factors in functional dyspepsia and ita treatment. Chinese gournal of diagestine disease. 2000; 1; 17-20.
13.G.Ron Norton etal. The role ofamsiety, anxxity semitivity and, depression in functional gastrointesnal disorders. Journal of psychosomatic research, 1999:47(3) 233-40.
14. H.Mertz et al. Effect of Amitryptiline on symptoms, Sleep and viscoral preception in patient with functional syspepsia, The American Journal of Gasterontroi logy. 1998 93(2), 160-65.
15. Sang-Yeol Lee, etal. Stress, Coping, and depression in non-unlcer dyspepsia patients. Journal of psychosomatic research 2000(49) 93-99.
16. Chou LT et al. The correlation er depression and gastric dysrhymis in functional dyspepsia, Journal of -clinical Gastroentrologt 2001 Aug;3392):127-31.
17- Stanghellini V, Tosetti C, Patemice A et al. Risk endicators of delayee; gastric emptying of solid pain 37- patients with functional dyspepsia Gastraenterology 1996; 110:1036-42.
18. Harrison
18) Heading RC. Definitaions of dyspepsia. Scend J Gastro
entrology 1991;26(suppl 1S2),1-6.
20 Robert s.Fishre and Hcniy P.Piar-kman, Managment of
ninulcer dyspepsia N Engi J Meel 1998; 1371`-80
21. Healtty. R.V. and Rathbon, B.J. Dyspepsia: Adilemma for
doctors riareet:779-1987.
22. MC Quarel K.Dyspepsia in feidmen M.Scharsmid B. fand-et
al. Eds. Masenger fordtran. S Gastro eitestinal and lines disease Gth 5d Vol one W:B saunders Co. Philadelphia, 1999
23 Sacilien. FuRmar. Rosolind F. Cheemom, PLET J. BECKER Demagraphic, socioeconomis and stress factors in patients with upper GI symptoms(Dyspepsia): Import on the Therputic Resporse to cisapride. Current theraputre Research vol.56. No 6, Jane 1995; 545-555.
24. Talley Nj, piper DW, Najor the events stress and dyspepsia of
unknown cases: A case control study. Gut. 1986;27:127-134.
25. Nyren O, Adomi H-0, Bergatrom R, et al. Psychological
factors are cracial in the etology Non-ulcer dyspepsia. A population boneal case-control study. In: Nyren 0, ed Non-ulcer Dyspepsia.Stusies on epideiniolog and Therapy. Sweden; uppsals; 19S5:1-27.
26.
پرسشنامه بك
Beck questionare
ضميمه يك
نامتاريخ
در اين پرسشنامه مطالبي بصورت گروهي از جملات مربوط بهم آورده شده است، لطفاً هر گروه از جملات مربوط به هم را به دقت بخوانيد. سپس در هر گروه جمله اي را كه به بهترين نحو احساس شما را در طول هفته گذشته كه شامل امروز نيز بشود – توصيف مي كند برگزيند. دور امتياز مربوط به آن جمله (كه در سمت راست هر جمله بصورت شماره از 0 تا 3 مشخص شده است) يك دايره بكشيد. دقت فرمائيد كه قبل از آنكه جمله اي را انتخاب نماييد تمام جملات مربوط به آن گروه را به دقت خوانده باشيد:
1- 0- احساس غم نمي كنم
1- احساس غم مي كنم
2- دائماً احساس غم دارم و نمي توانم از شر اين احساس خلاص شوم.
3- آنقدر غمزده هستم كه اين وضع برايم غيرقابل تحمل شده است.
2- 0- در مورد آينده بدبيني خاصي ندارم.
1- احساس مي كنم به آينده بدبين هستم.
2- احساس مي كنم كه براي آينده هيچ دلخوشي ندارم.
3- آينده در نظرم نااميدكننده و مشكلات غيرقابل حل هستند.
3- 0- احساس شكست خوردگي ندارم.
1- حساس مي كنم بيش از افراد متوسط شكست خورده ام.
2- در بررسي زندگي گذشته، هرچه مي بينم شكست است.
3- فكر مي كنم فردي كاملاً شكست خورده اي هستم.
4- 0- مثل گذشته از آنچه مورد علاقه ام است لذت مي برم.
1- به اندازه گذشته از چيزها لذت نمي برم.
2- ديگر از هيچ موضوعي احساس رضايت واقعي نمي كنم.
3- از همه چيز ناراضي هستم و همه چيز برايم كسل كننده است.
5-0- احساس گناه بخصوصي ندارم
1-گاهي احساس گناه مي كنم.
2-اغلب



قیمت: تومان


دیدگاهتان را بنویسید