دانشگاه علوم پزشكي و خدمات بهداشتي ـ درماني اراك
دانشكده پزشكي
پايان نامه :
جهت دريافت درجة دكتراي تخصصي در رشتة جراحي عمومي
عنوان :
تعيين زمان لانه گزيني پروتواسکولکس هاي کيست هيداتيد حفره شکم به دنبال پرفوراسيون در رت
استاد راهنما :
دکتر محمود اميني
جراح عمومي ،فوق تخصص جراحي توراکس، استاديار دانشگاه)(
اساتيد مشاور:
دکتر زهرا اسلامي راد
(دکتراي انگل شناسي)
دکتر اکبر حسن پور
(متخصص پاتولوژي)
نگارش و پژوهش :
دکتر ابوالفصل محترمي
رزيدنت جراحي
سال تحصيلي: 92-1391
Arak University of Medical Sciences
School of Medicine
A thesis presented for the degree of To receive PhD degree in the field of General Surgery
Title :
Timing of implantation in ratsprotoscoleces of hydatid cyst perforation of the abdominal cavity followed
Supervisor :
M.Amini , M.D.
General Surgery, Thoracic Surgery, Professor Consulting Teachers:
Z.Eslamirad ,PHD
(PhD in Parasitology)
A.Hasanpoor , MD
(Pathobiology professor)
By :
A.Mohtarami MD
resident of General surgery
Year : 2012-13 Thesis No :
عنوانصفحه
فصل اول : مقدمه
1-1- بيان مسئله 5
1-2- كليات 7
1-2-1- کيست هيداتيد7
1-2-2-پروتواسکولکس17
1-2-3-روش درمان و تشخيص کيست هيداتيد در انسان17
1-2-4-روش جراحي کيست هيداتيد کبدي18
1-3- اهداف24
1-3-1- اهداف كلي 24
1-3-2- اهداف ويژه 24
1-3-3- اهداف كاربردي 24
1-4- سئوالات طرح 25
1-5- فرضيات طرح 25
1-6- تعريف واژه‌ها 25
فصل دوم : بررسي متون
2-1- مروري بر مطالعات انجام شده 26
فصل سوم : مواد و روش كار
3-1- نوع مطالعه و جامعه مورد آزمون 28
3-2- حجم نمونه 28
3-3- روش نمونه‌گيري 28
3-4- زمان و مكان مطالعه 28
3-5- روش كار 28
3-6- روش آماري و تجزيه و تحليل اطلاعات 29
3-7- جدول متغيرها 30
3-8- ملاحظات اخلاقي 30
فصل چهارم : يافته‌ها
4-1- نتايج 31
فصل پنجم : بحث و نتيجه‌گيري
5-1- بحث و نتيجه‌گيري 33
5-2- پيشنهادات 33
منابع

1-1 بيان مسئله
بيماري کيست هيداتيد از بيماري هاي مشترک انسان و حيوان است که در اثر اکينوکوکوس گرانولوزيس ايجاد مي شود.(1) اين بيماري در مناطقي که حيواناتي مثل گوسفند و سگ سانان بيشتر باشند نظير ايران -ترکيه – کشورهاي مديترانه اي و خاورميانه – آمريکاي جنوبي و نيوزيلند و استراليا بيشتر ديده مي شود (2). بيشترين بروز ان در اورگوئه 32 مورد در 100000 مورد در سال آرژانتين 21 مورد در 100000 مورد در سال مي باشد(3).ايران نيز يکي از مهمترين کانون هاي کيست هيداتيد مي باشد (4).ميزان بروز ان در سال 1991 در ايران 67. در 100000 نفر گزارش شده است که بيشترين موارد ان در خراسان – اصفهان وفارس به ترتيب 106 -51 -36 نفر مورد در 100000 مورد گزارش شده است (5).در چرخه طبيعي سگ سانان ميزبان اصلي و گوسفند – شتر و بز ميزبان واسط هستند (6).اين بيماري آلودگي بافتي است که توسط مرحله لاروي انگل اکينوکوکوس گرانولوزيس ايجاد مي شود(7).حداقل 7ژنوتيپ از 9 ژنوتيپ اين انگل در انسان بيماري ايجاد مي کنند که در ايران بيشترين موارد انساني از زنجيره گوسفندي ان پديد مي ايد.کيست هاي کبدي(70%) و کيست هاي ريوي (20%) شايعترين محل بيماري هستند(8).بيشتر بيماران با کيست هيداتيد کبد هيچ علامتي ندارند و ممکن است در طي يک برسي به طور تصادفي کشف شوند و يا فقط با بزرگي کبد مشخص شوند. کيست هاي بزرگ ممکن است دردناک شوند ولي علايم کيست هيداتيد معمولا نتيجه عوارض مختلفي است که ممکن است براي ان پيش بيايد. کيست هيداتيد ممکن است به داخل مجاري صفراوي پاره شود و منجر به کلانژيت گردد و يا ممکن است در مواردي که زير کپسول کبدي قرار گرفته استبه داخل حفره پريتوئن پاره شده و منجر به شوک آنافيلاکتيک گرددو در مواردي نيز دچار عفونت گشته و علايم آبسه کبدي علايم بارز آن باشد.جراحي درمان اصلي و تنها راه از بين بردن کامل کيست ها است اما ممکن است عوارض جنبي و خطرناکي مثل مرگ يا عود کيست پس از عمل در پي داشته باشد(9). از آنجا که مطالعات تجربي و مشاهدات عيني متعدد نشان داده که امکان کاشت مستقيم پرونواسکولکس هاي اين انگل به دنبال فشار ، ضربه يا پارگي کيست در حين جراحي وجود دارد (10 و 11)بررسي مدت زمان لازم براي کاشت مجدد انگل (لانه گزيني implantation) مي تواند باعث تکميل دانش انسان در خصوص مراحل تکاملي اين انگل شود و شايد بتواند به عنوان يک تحقيق بنيادي در پيشبرد کنترل و درمان اين بيماري موثر واقع شود .لذا ما در اين مطالعه بر ان شديم تا مدت زمان لانه گزيني( implantation)مجدد پروتواسکولکس ها پس از پارگي کيست را ارزيابي کنيم
1-2 کليات
1-2-1 کيست هيداتيد
کيست هيداتيد (Hydatid cyst disease) يک بيماري انگليمشترک انسان و حيواناست. عامل اين بيماري کرمکوچک پهن و بندبندي است به نام اکي نوکوکوس گرانولوزوس (Echinococcus granulosus) از خانواده سستودهاکه طول آن ? -? ميلي متر مي‌باشد و به سختي با چشم ديده مي‌شود . ميزبان اصلي اين کرمها سگ سانان هستند و کرم در روده باريکسگهاي آلوده زندگي مي‌کند . بدن اين کرمها سه بند دارد و در آخرين بند، هزاران تخم آلوده کننده وجود دارد که بعد از پاره شدن اين بند تخمها آزاد مي‌گردند . سگ سانانآلوده از طريق مدفوع خود، تخم اين کرمها را در مزارع، مراتع و سبزيکاريها پراکنده نموده، باعث آلودگي محيط مي‌شوند . چنانچه اين تخمها توسط يک ميزبان واسط تصادفي مانندگاو، گوسفند، بز، شترو يا انسان همراه با علوفه و ياسبزي‌هاي خام نشسته خورده شوند جنيني که در اين تخمها وجود دارد در روده آزاد شده و در بافت مخاطي روده نفوذ مي‌کنند و خود را توسط گردش خون به کبد، ريه، مغز، کليه، استخوانها و ساير بافتها مي‌رساند و در آنجا کيسه‌هايي به اندازه يک توپ کوچک وگاهي بزرگ تشکيل مي‌دهد. اين کيسه‌ها داراي ديواره‌اي سفيد و سفت بوده و داخل آن مايعي بي رنگ وجود دارد . به اين کيسه‌ها کيست هيداتيد مي‌گويند(30)
بيماريزايي
شايعترين محل کيست هيداتيد در کبد(???)و ريه(??-???) مي‌باشد . درصورت سوراخ شدن کيست (مثلا هنگام جراحي)، مايع حاوي نوزاد کرم (پروتواسکولکس) بافشار به اطراف مي‌پاشد و هريک از اين نوزادها مي‌توانند با کاشت مستقيم ياازراه خوندر ساير قسمتهاي بدن مجدداً کيست ايجاد کنند .
انسان معمولاً در اثر خوردن سبزيجات و آب آلوده به مدفوع سگ مبتلا و يا در اثر تماس مستقيم با سگ يا احشاء آلوده گوسفند و…به اين بيماري مبتلا مي‌شود.شيوع کيست هيداتيد در ايران نيز مانند بسياري از کشورهاي خاورميانهزياد ميباشد و اين بيماري در بيشتر نقاط داراي دامپرورياندميکاست. اين پرازيتکه باعث کيست هيداتيد مي گردد بنامTeania Echinococusنيز ياد ميگردد.اين پرازيت درسال1695 توسط Hartman کشف گرديد. واقعات ان درتمام دنيا ديده شده وبشتر در ممالک که تربيه مواشي وگوسفند رواج دارد ديده مي شود ويک ارتباط بين انسان ,گوسفند وشک در اين پرازيت ديده ميشود .(23)
مورفولوژي
کرم کامل آن کوچک?باطول 3-6ميلي‌متربودهوازسهقسمتاصليتشکيلشدهاست:
* سر: داراي چهار عدد چوشگ بوده ويک Rostellum همراه با دو عددچنگگ خارمانند نيز قابل ديد است .
* عنق کوتاه وضخيم ميباشد .
* بندها: که مشتمل از سه بند ميباشد بند اولي پخته نبوده ,بند دومي پخته ويندسومي حاوي Gravid ميباشد.
دوران حيات = کرم دوران حيات را در دو ميزبان سپري
. 1- ميزبان قطعي : که عبارت ازسگ ,گرگ, روبا وشغال که کرک کاهل درا معاي رقيقه اين حيوانات زيست مينمايند ومقدار زياد تخم ها توسط مواد غايطه اين حيوانات به خارج اطراح مي گردد.سگ از جمله ميزبان قطعي اصلي دراين پرازيت به شمار ميرود.
2- ميزبان بينابيني عبارت از گوسفند,خوگ,اسپ ,بز وانسان ميباشد که مرحله لارواي پرازيت دراين ميزبان ها سپري شده وباعث بوجود اوردن کيست هيداتيد مي گردد گوسفند از جمله ميزبان بينابيني اصلي دراين پرازيت به شمار ميرود.
علائم باليني
کيست هيداتيد بسياري اوقات علامت باليني ندارد ولي در صورت علامتدار شدن علايم بيماري بستگي به محل استقرار کيست در بدن دارد (فشار بر اندامها). مثلا در کبدبه صورت سوء هاضمه، درد و لمس توده در RUQ تظاهر مي‌کند. تظاهرات ديگر آن انسداد مجاري صفراوي، يرقانو عفونت ثانويه مي‌باشد . در ريه‌ها، علايم درگيري سيستم تنفسي مانند سرفه، تنگي نفس، خلط، هموپتزي، درد سينه و تباست . در صورتي که کيست در طحالرشد نمايد علايمي نشان نداده ولي ممکن است دراثر ضربه‌اي کوچک يا تصادف پاره شود که شوک و مرگ فوري بيمار را به دنبال دارد . در صورت رشد کيست در مغز علايمي شبيه تومور مغزيديده مي‌شود.کيست جگر ممکن است براي 10-20 سال ويابشتر از ان بدون تظاهر باقي بماند الي زمانيکه جسامت ان يزرگ وبه اساني قابل جس باشد ويااينکه باعث پنديده گي بطن گردد ويا از باعث تمزق ان اعراض بوجود ايد .اعراض ان شامل درد ناحيه Right upper quadrant دلبذي ,استفراغ,مي باشد واز باعث توليد فشا انسدادي مترافق باCholangitisباکتريل ثانوي سيروز وفرط فشار وريد باب ديده ميشود
تشخيص و درمان
تصويربرداري(با اشعه يا سونو و اسکن) و تستهاي سرولوژيمانند تست پوستي کازوني Casoni test در تشخيص کمک کننده هستند .
درمان اين بيماري با عمل جراحي برداشتن کيست ها و يا داروهايي مانند مترونيدازولو آلبندازول امکان پذير است. Praziquantil به مقدار 120-210mg/kg.w براي 5-6روز تجويز ميگردد. وقايه يا پيشگيري: پيشگيري از ابتلاي سگ سگ بوسيله تداوم مصرف داروهاي ضد کرم توسط سگ ها در مناطق انديميک . شستن دستها قبل از خوردن غذا ويعد ازتماس با سگها و احشاي داخلي حيواناتي نظير گوسفند. پرهيز از مصرف احشاي داخلي فاقد مهر تاييديه بهداشت.(20)
چرخه انتقال بيماري
1- ذبحغيربهداشتي دام ، بيرون انداختن امعاء و احشاء آلوده به كيست و قرار گرفتن اين اندامها در دسترس سگ و سگ سانان
2- خوردنكيستهايحاويجنينتوسط سگ و تبديل آنها به كرمهاي پهن نواري شكل در روده سگ
3- رشد كرمها (تنيا اكينوكوك) در روده سگ و دفع تخمها متعدد توسط مدفوع سگ در محيط.(15)
4_ خوردنعلوفهوآبآلودهبهتخمهايدفعشدهسگتوسطدامها(گوسفند،گاو،شتر…)
5- تبديلتخمهابهجنينهايمختلفوتبديلجنينهابهكيستهيداتيكدراندامهاي مختلف دام
مجدداً با ذبح غير بهداشتي دام و بيرون انداختن امعاء و احشاء آلوده به كيست و قرار گرفتن اين اندامها در دسترس چرخه انتقال بيماري تكرار مي گردد.
سير تكامل عامل بيماري كيست هيداتيك

1. ميزبان نهايي : ميزباني است كه انگل دوران بلوغ يا مرحله تكثير جنسي خود را در بدن آن موجود مي گذراند.
2. ميزبان واسط : ميزباني است كه انگل دوران قبل از بلوغ جنسي خود را در بدن آن موجود مي گذراند0
راههاي انتقال بيماري به انسان
1- تماسنزديكومستقيمباسگهايآلوده .
2- تماسمستقيمبامدفوعسگهايآلوده .
3- مصرفآب،غذاوسبزيجاتآلودهشدهبهمدفوعسگ
دوره كمون بيماري: دوره كمون ممكن است بين 5تا20 سال طول مي كشدو بر حسب محل، نوع و شدت ضايعات علائم باليني فرق مي كند.
علائم بيماري در انسان
بيماري در سگ هيچ علامت مشخصه اي معمولاً ندارد .علائم كيست در انسان بستگي به اندازه و محل جايگزيني آن دارد ( حدود 90% كيستهادر ريه و كبد تشكيل مي شود.) اگر بافت اطراف كيست نرم با شد كيست مي تواند بزرگ و حتي به اندازه يك توپ فوتبال نيز برسد.
( كيست تشكيل شده در استخوان معمولاً كوچك ومايع داخلي آن كم مي باشد و عمدتاً حفره مياني استخوان را مورد تهاجم قرار داده و باعث فرسودگي و شكستگي استخوان مي گردد.
(در كيست هاي كبدي علائمي مثل بزرگي كبد ، قولنج كبدي و زردي ديده مي شود.
(در كيست هاي ريه علائم مختلفي از جمله سرفه ، تنگي نفس ، دردهاي قفسه سينه و خلط خوني ديده مي شود.
( كيست در مغز موجب اختلالات عصبي تاري ديد ، لرزش و صرع مي گردد.
( كيست در كليه با سوزش ادرار و وجود خون در ادرار خودنمايي مي كند.
( كيست قلبي ممكن است باعث تپش قلب ، تنگي نفس، اختلال عمل قلب گردد.
( در پاره اي از موارد به علت ضربه ممكن است كيست پاره شده و محتويات آن وارد خون شده و شوك ايجاد كند كه خود موجب سقوط سريع فشار خون و مرگ بيمار مي گردد.(14)

درمان بيماري در سگ
در صورت آلودگي سگ به راحتي با دادن داروي ضد انگل درمان مي شود. توصيه مي شود مرتباً زير نظر دامپزشكي هر چند ماه يك بار از داروي ضد انگل براي حيوانات استفاده شود.بنابراين كساني كه داراي سگ خانگي و گله مي باشند، بايستي اين موضوع را مدنظر داشته باشند.(12)

پيشگيري و كنترل
بيماري كيست هيداتيك انتشار جهاني دارد و بطور كلي در مناطقي كه شغل دامپروري رونق دارد وتماس نزديكي بين گاو، گوسفند، انسان و سگ زياد مي باشد، از شيوع بيشتري برخوردار است(27). بنابراين در كنترل بيماري بايد موارد زير را مد نظر قرار داد:
1. آموزش بهداشت :آگاه نمودن مردم در زمينه استفاده از سبزيجات به نحوي كه سبزي بايد كاملاً با مواد ضدعفوني كننده شسته و بعد مصرف گردد.
2. كساني كه داراي سگ خانگي و گله هستند، مي بايست تماس محدودي با آنها داشته باشند.(زيرا موي بدن آنها ممكن است به تخم انگل آلوده باشد.)نگهداري اين حيوانات بايد تحت نظر دامپزشك با معاينه دوره اي مرتب و استفاده از داروهاي ضد انگل همراه باشد و از لمس كردن آنها نيز خودداري گردد.
3. از كشتار حيوانات(گاو، گوسفند و بز ) در خارج از كشتارگاه اكيداً خودداري شود و اين كار بايد در كشتارگاههاي بهداشتي صورت پذيرد.ضمناً مردم در اين خصوص همكاري لازم را بايد معمول دارند و از خريد گوشت و فراورده هاي دامي كه معاينه نشده و مهربهداشتي ندارند خودداري كنند.
4. بازرسي لاشه و اندام ها در موقع كشتار، ضبط و معدوم نمودن اندام هاي آلوده به كيست به نحوي كه اندام آلوده از دسترس سگ دور نگه داشته شده و حتماً سوزانده و يا دفن بهداشتي گردند.
5. مبارزه با سگ هاي ولگرد شامل معدوم نمودن آنها از طرق مختلف و همچنين جمع آوري و دفن صحيح زباله نقش مهمي در كاهش جمعيت سگ ها و مبارزه با اين بيماري و ساير بيماري هايي كه از طريق سگ به انسان منتقل مي شود را خواهد داشت.
6. آموزس به مردم در مورد اهميت شستشوي دستها با آب و صابون (10)
(28)
1-2-2 پروتواسکولکس
فرم in vaginatedکه قسمت سر و گردن به داخل بدن فرو رفته است .
همراه با بزرگ شدن کپسول هاي زايا ( brood capsule ) جوانه هاي بيضي شکل کوچکي به نام پروتواسکولکس از سطح داخلي کپسول ايجاد شده که پس از پاره شدن کپسول ها، پروتواسکولکس ها به داخل مايع هيداتيد مي ريزند . که در اين حالت به مجموعه پروتواسکولس هاو کپسول جوانه اي شن هيداتيد ( hydatid sand ) مي گويند(26).
1-2-3 روش هاي درمان کيست هيداتيد در انسان
روشهايراديولوژيککهمهمترينآنهاسونوگرافيوسيتياسکنميباشدنهتنهادرتشخيصضايعاتکمککنندههستندبلکهازآنهابرايطبقهبنديانواعکيستهيداتيداستفادهميشود
تحولدرروشهايدرمانيکيستهيداتيددرآنکيستهيداتيدبهپنجتيپتقسيمشد ( 8). بعدهاتوسطگروهاطلاعرسانيسازمانبهداشتجهاني 1 بالحاظکردنسايزکيستاينتقسيمبنديارتقايافتهوبهعنوانطبقهبندياستانداردکيستهيداتيدبرايتمامدنياعرضهشد ( 9). برايارزيابيکارامديانواعدرمانوپيگيريسرنوشتکيستنيزسونوگرافينقشمهميدارد . تاچندسالاخيرروشجراحيبهعنوانتنهادرماناستانداردکيستهيداتيدمعرفيميشد .جراحياينبيماريازطريقلاپاروسکوپيوياعملبازبه
صورتراديکالويامحافظهکارانهبهشکلبرداشتنکيستيابرداشتنقسمتيازعضوميباشدکهمتأسفانهدارايدرصدقابلملاحظهايعوارض(66-14درصد)ونيزدربعضيمنابعمرگوميرحدود8-7 درصدذکرشدهاست.ازسويديگرهزينهبالاوبستريطولانيمدتازديگرمحدوديتهاياينروشاست.(25)
کاربرددرمانهايداروييبهتنهاييازجملهاخيراً – مبندازولياآلبندازولموردبحثفرواناست.
استفادهازدرمانهايپرکوتانهميتواندجايگزينيمناسببرايجراحيباشد.
1-2-4روش جراحي کيست هيداتيد کبدي :
مراحل جراحي :
1-انسيزيون : اين عمل بطور معمول انسيزيون ساب کوستال راست است. در مورد کيست هاي خيلي بزرگ ميتوان انسيزيون مرسدس را بکار برد
2-پس از باز کردن جدار شکم از رتراکتور روچارد ميتوان استفاده کرد،تا ديد واضحي از کبد بدست آيد
3-در قدم بعدي متحرک سازي با برش ليگامان فالسي فرم از سمت راست ديافراگم شروع ميشود.براي بهتر شدن ديد وعدم آسيب ديافراگم وکبد ليگامان را بين انگشت سبابه و سوم قرار داده و روي انرا با کوتر جدا ميکنيم.در صورتي که پس از قطع ليگامان فالسي فرم همچنان ديد کافي بدست نيايد ميتوان در صورت نياز و برحسب محل کيست هيداتيد ليگامان تري انگولار (مثلثي) را جدا کرد.
4-متحرک سازي کبد بايد طوري باشد که کيست در وسط فيلد جراحي قرار بگيرد.سپس بايد اطراف کيست با لنگ گاز پوشش داده شود، سپس با نيدل مخصوص ،آسپيراسيون کيست بصورت استريل انجام شود و محتويات جهت آزمايشگاه باکتريولوژي ارسال ميشود و در صورت مسجل بودن تشخيص از مايع اسکلوسيدال مثل سالين هايپتر تونيک و يا نيترات نقره استفاده ميشود.
5- برش برروي کيست انجام ميشود طوري که ماريژين مناسب با بافت کبد داشته باشد.سپس محتويات باقيمانده کيست آسپيره ميشود و محتويات کيست خارج ميگردد. بايد مراقب بود که محتويات کيست با حفره پريتون تماس پيدا نکند.
6-پس از برداشتن سقف کيست بايد لايه ژرمينال کيست برداشته شود. در صورتي که برداشت کامل لايه ژرمينال مقدور نبود ،بايد به دقت کيست را باز کرد وتمامي قسمت هاي باقيمانده را جدا کرد.
7-پس از برداشتن کيست بايد به دقت هموستاز عروق خونريزي دهنده و مجاري صفراوي انجام شود ،که اين کار با سوچور جداگانه با نخ غيرقابل جذب انجام ميشود.جراح بايد در مورد مجاري صفراوي زمان کافي بدهد تا مجاري فرعي خود را نشان دهند.
8-سپس حفره باقيمانده کيست را ميتوان با امنتوم پوشاند. جهت اين کار يک فلپ از امنتوم بزرگ آزاد سازي ميشود و در حفره کيست گذاشته ميشود و لبه هاي آن با لبه هاي کيست با سوچور جداگانه فيکس ميشود.(1)
1-3 اهداف:
1-3-1 اهداف اصلي :
تعيين زمان لانه گزيني پروتواسکولکس هاي کيست هيداتيد پرفوره در حفره شکميدر رت
1-3-2 اهداف ويژه:
1- بررسي لانه گزيني و استقرار پروتواسکولکس هاي اين انگل در حفره شکمي بعد از 1 ساعت در رت
2- بررسي لانه گزيني و استقرار پروتواسکولکس هاي اين انگل در حفره شکمي بعد از 24 ساعت در رت
3- بررسي لانه گزيني و استقرار پروتواسکولکس هاي اين انگل در حفره شکمي بعد از 48 ساعت در رت
4- بررسي لانه گزيني و استقرار پروتواسکولکس هاي اين انگل در حفره شکمي بعد از 72 ساعت در رت
5- مقايسه طول مدت لانه گزيني و استقرار پروتواسکولکس هاي کيست هيداتيد در رت
1-3-3 اهداف کاربردي
استفاده از نتايج اين تحقيق در تعيين بهترين زمان شروع درمان هاي پيشگيري کننده پس از پرفوراسيون کيست ها
به دست اوردن يک آلگوريتم شروع درمان بيماران مبتلا به کيست هيداتيد پرفوره با توجه به زمان طلايي لانه گزيني کيست هيداتيد
1-3-4 سوالات طرح:
1- آيا 1 ساعت پس از پارگي کيست هيداتيد در حفره ي شکم لانه گزيني پروتواسکولکس اتفاق مي افتد؟
2- آيا 24 ساعت پس از پارگي کيست هيداتيد در حفره ي شکم لانه گزيني پروتواسکولکس اتفاق مي افتد؟
3- آيا 48 ساعت پس از پارگي کيست هيداتيد در حفره ي شکم لانه گزيني پروتواسکولکس اتفاق مي افتد؟
4- آيا 72 ساعت پس از پارگي کيست هيداتيد در حفره ي شکم لانه گزيني پروتواسکولکس اتفاق مي افتد؟
1-3-5 فرضيات طرح:
در طي انجام اين طرح و پس از آناليز نتايج بدست آمده ميتوان زمان لانه گزيني پروتواسکولکس ها را تخمين زده و از روند درمان بيماران اطمينان حاصل کرد.
1-3-6 تعريف واژگان:
کلانژيت : التهاب مجاري صفراوي
implantation: لانه گزيني
بررسي متون:
در جستجو با کليد واژگان کيست هيداتيد (hydatid cyst) و لانه گزيني (implantation ) و رت (Rat)در منابعاطلاعاتيمختلفهمچونسايتهاي Pub Med و Med Line ومجلاتانجامشدهمقالهايكهبهطورخاص برروي تعيين زمان لانه گزيني پروتواسکولکس هاي کيست هيداتيد پرفوره در حفره شکميدر رت انجام گرفته باشد يافت نشد،اماچندينمقالهباعناويننزديكبهموضوعطرحيافتشدكهبهبررسيآنهاميپردازيم :
قره داغي و همکاران در تبريز در سال 2011 اثر تريکلابندازول و لواميزول را در روي کيست هيداتيدي که به صورت تجربي در رت ايجاد شده بود مورد مطالعه قرار دادند. در اين بررسي 2 ماه بعد از آلوده نمودن رت ها با 2000 عدد پروتواسکولکس انگل درمان خوراکي رت با اين دو دارو انجام شد و 6 ماه پس از آلودگي رت ها کشته شده و تعدادکيست تشکيل شده در اندام هاي آن بررسي گرديد(12)
سبزواري و همکاران در سال 1378 استقرار و رشد کيست هيداتيد ثانويه در حيوانات آزمايشگاهي را مورد بررسي قرار دادند . آنان پروتواسکولکس هاي کيست هيداتيد گوسفندي را به صورت داخل صفاقي به موش سوري ، رت، هامستر و خرگوش تلقيح نموده و در نهايت بهترين حيوان آزمايشگاهي براي مطالعه تجربي کيست هيداتيد را ،موش سوري گزارش نمودند(13).
در مطالعه اي که در سال 2011 توسطMejri N, Müller N, Hemphill A, Gottstein B. تحت عنوان عفونت اکينوکوکوس مولتي لوکاريس در رت و تغيرات سطوح CD4+ and CD8+ regulatory T cell development. در پريتوان ،مشخص شد که سطوح CD4 و CD8 در موش ها به دنبال عفونت افزايش ميابد،همچنين ميزان 4IL نيز در اين موارد افزايش پيدا ميکرد(2)
در مطالعه ي رفيعي عبداله*,كريگ فيليپ تحت عنوان بررسي رشد كيست هيداتيد اكينوكوكوس گرانولوزوس در حيوانات آزمايشگاهي در سال 1382 انجام شد مشخص شد که بر اساس نتايج اين مطالعه موش BALB/c و ژربيل حيوانات آزمايشگاهي مناسبي جهت تشكيل كيست هيداتيد تجربي مي باشند. از نظر تشكيل تعداد زيادتر كيست، موش حيوان مناسبتري است. در مقابل ژربيل حيوانمناسبتري جهت تشكيل كيستهاي بزرگتر از نظر اندازه و كيست هيداتيد ثانويه بارورمي باشد(3)

3-1 نوع مطالعه و جامعه ي مورد آزمون
30 رت نر نژاد spague . dawley با سن 10-12 هفته با وزن 250-300 گرم که با مايع هيداتيد کيست هاي انساني آلوده شده اند.
3-2 حجم نمونه:
با توجه به مطالعه انجام گرفته در اين زمينه (مشابه) 5 گروه و براي هر گروه حداقل 6 نمونه مورد نياز است و در مجوع حداقل 30 مورد موش مورد نياز است.
3-3 روش و تکنيک کار:
در ابتدا حدود 2 سي سي مايع کيست هيداتيد انساني که از کيست هاي جراحي شده شکمي بدست آمده بود ،به درون حفره پريتون موش ها تزريق شد.لازم به ذکر است مايع کيست هيداتيد انساني بلافاصله از اتاق عمل استخراج شده بود و به تمامي گروه هاي 5 گانه تزريق شد.
سپس گروه ها به ترتيب مورد جراحي قرار گرفتند ،ابتدا موش ها به درون محفظه بزرگي انتقال يافتند و يک گاز آغشته به اتر به درون محفظه انداخته شد و درب آن بسته شد،که بعد از 5 دقيقه تمامي موش ها بيهوش شدند.سپس براي اطمينان از بي درد بودن جراحي و حفظ و رعايت اصول اخلاق تحقيق و پزشکي 5/0 سي سي کتامين با سرنگ انسولين در عضله ي موش ها تزريق شد.سپس موش ها برروي ميز جراحي ثابت شدند و با تيغ بيستوري شماره 15 شکم موش ها به صورت طولي و ميدلاين باز شد و سپس جستجو به صورت Grossly در حفره پريتون انجام شد،در صورت مشاهده ي يک نقطه مشکوک از آن بيوپسي تهيه ميشد و در غير اينصورت 3 نمونه از نقاطي مثل کبد ،امنتوم و روده ها برداشته ميشد و در ظرف پلاستيکي نمونه که با فرمالين پرشده بود قرار داده شد.ظرف ها به صورت موش شماره يک،دو ، سه …. نشان دار شدند و بر روي هر ظرف محل بيوپسي ثبت شد.
پس از برداشته نمونه ها مقدار 1 سي سي الکل طبي در قلب موش ها تزريق شد تا از مرگ حيوان اطمينان حاصل شود.
نمونه ها نيز بلافاصله به آزمايشگاه پاتوبيلوژي طرف قرار داد ارسال شدند
لازم به ذکر است که اين مطالعه در 5 گروه حاوي 6 موش که در ساعت اول ،24 ،48 ، 72 و هفته ي اول ،بعد از ترريق مورد آزمايش قرار گرفتند.
3-4 ابزار جمع آوري اطلاعات و مشخصات آن ها:
فرمهاي مخصوص ثبت اطلاعات موش ها و نتايج آزمايشات
3-5خطاهاي تصادفي و سيستماتيك و روش حل آنها:
Intra observer bias که جهت رفع آن از يک آزمايشگاه و پرسنل ثابت استفاده ميشود.
3-6 نحوه تجزيه و تحليل اطلاعات:
نتايج حاصله با کمک نرم افزار SPSSورژن 21 مورد تجزيه و تحليل قرار ميگيرد. و با استفاده از آزمونهايt-test و Wilcoxon وMann- Whitney و آناليز کوواريانس جهت کنترل متغيرهاي مخدوش کننده و نيز منحنيROC جهت نشان دادن حساسيت و ويژگي آزمون انداز ه گيريADA مورد اناليز قرار مي گيرد
3-7 جدول متغير ها:
نام متغيرتعريف (کاربردي و علمي)نوع متغيرمقياس متغيرواحد اندازه گيري متغيربر اساس اهداف تحقيقبر اساس نوع متغيرکيفيکميمستقلوابستهزمينه ايمداخله گرکمي گسستهکمي پيوستهکيفياسميرتبه ايفاصله اينسبتيزمان نفوذ اسکولکس
به جداردقيقه يا ساعتمحل نفوذ تشکيل کيست مشاهده ميکروسکوپي
3-8 ملاحظات اخلاقي
تمام مراحل کار در تحقيق از نحوه نگه داري تا مرحله بيهوشي و تزريق دارو و هم چنين نحوه دفع اجساد حيوانات ازمايش شده بر اساس مباني کميته اخلاق حمايت از حيوانات ازمايشگاهي مورد استفاده در امور عملي انجام خواهد شد
4-1 نتايج :
در اين مطالع ي 5 گروه شامل هر گروه 6 رت نر حضور داشت که در ساعات 1 ،24 ، 48، 72 و هفته اول بعد از تزريق مايع کيست هيداتيد انساني ارزيابي ميشدند .
که پس از ارزيابي ها ي به عمل آماده توسط آزمايشگاه طرف قرار داد طرح برروي نمونه هاي ارسالي نتايج زير بدست آمد:
در گروه اول که در ساعت اول بعد از تزريق نمونه گيري شدند هيچ يک از 6 نمونه ي ارسالي پاتولوژي مثبتي نداشتند.
در گروه دوم که در ساعت 24 بعد از تزريق ارزيابي شدند هيچ کدام از 6 نمونه ي ارسالي پاتولوژي مثبت نداشتند.
در گروه سوم که در ساعت 48 بعد از تزريق نمونه گيري شدند ،هيچکدام از 6 نمونه ي ارسالي پاتولوژي مثبتي نداشتند.
در گروه چهارم که در ساعت 72 بعد از تزريق نمونه گيري شدند ،2 نمونه ي مثبت و 4 نمونه منفي گزارش شد.
در گروه پنجم که در هفته ي اول بعد از تزريق نمونه گيري شدند 3 نمونه ي مثبت و 3 نمونه ي منفي گزارش شد.
لازم به ذکر است که در هيچ يک از پنج گروه مورد مطالعه مرگ و مير در حين انجام مطالعه گزارش نشد.
موارد مثبت پاتولوژي موارد منفي پاتولوژي موارد مرگ و مير در حين آناليزگروه اول
(ساعت اول )060گروه دوم
(ساعت 24)060گروه سوم
(ساعت 48)060گروه چهارم
(ساعت 72)240گروه پنجم
(هفته اول)330
بحث و نتيجه گيري:
کيست هيداتيد بيماري مزمن و مرموزي است که اغلب به صورت تصادفي کشف ميشود و افراد از ابتدا به اين بيماري اگاهي ندارند.کيست هيداتيد ممکن است به داخل مجاري صفراوي پاره شده و ايجاد کلانژيت کند.خطر پاره شدن کيست به داخل حفره پريتون ميتوان منجر به کاشته شدن کيست در نقاط مختلف حفره پريتون مثل فضاي بين روده اي (inter loop) و يا روي امنتوم يا پريتون جداري و احشايي شود.
يکي از معضلات جراحان در برخورد باليني عدم اطلاع از لانه گزيني و کاشته شدن اسکولکس ها در حفره پريتون است، زيرا با چشم غير مسلح نميتوان کاشته شدن اسکولکس ها را ديد و تنها کاري که ميتوان در اين موارد انجام داد شستشوي حفره پريتون با اسکلوسيدال يا همان ماده ي کشنده ي اسکلوکس ها از قبيل سالين هايپرتونيک يا محلول نيترات نقره و … است.به جرات ميتوان گفت در هيچ مطالعه اي مدت زماني از کاشته شدن اسکولکس ها از لحظه پاره شدن تا کاشته شدن ذکر نشده است.
در اين تحقيق ما بر آن شديم که با بدست آوردن اين زمان حداقل Golden Time يا زمان طلايي اقدام مفيد جراحي را در برخورد با موارد کيست پاره شده بدست آوريم، تا بتوانيم با درصد موفقيت بالاتري از عدم کاشته شدن اسکولکس ها اطمينان به عمل آورده و به بيمار اين اطمينان را داد که در آينده با احتمال کمتر دچار کيست هاي متعدد در حفره پريتون خواهد شد.
پس از تحقيق و بررسي در اين مورد نتيجه گرفتيم که پس از گذشت 72 ساعت (سه روز) از زمان پاره شدن کيست هيداتيد به داخل حفره پريتون ، اسکولکس ها شروع به لانه گزيني و کاشته شدن در نقاط مختلف حفره پريتون خواهند کرد و با توجه به اين که اغلب بيماران لحظه پاره شدن کيست را چه به صورت خودبخودي و چه به صورت تروماتيک به ياد مي آورند محاسبه اين زمان آسان خواهد بود و در صورتي که قبل از 72 ساعت تحت جراحي قرار بگيرد و حفره پريتون با اسکلوسيدال مناسب شستشو شود وعمل قطعي کيست نيز نظير امنتوپلاستي انجام شود. ميتوان با در صد بالايي به بيماران اطمينان را داد که در آينده ريسک ابتلا به کيست هاي متعدد داخل پريتون کمتر خواهد شد.
Refrences:
1. S. Durif, Z. Marinkovic, FebvreC ,et al .Abdomen aigu
chirurgical .un mode de révélation rare de kystehydatique
hépatique. 12(11):1617-9. 2005
2. Lagardere B, Chevallier B, Cheriet R. Kystehydatique de
l’enfant. Editions techniques. Encycl. Méd. Chir. (Paris-
France), Pédiatrie,4-350-B-10, 1995
3. Beyrouti MI, Beyrouti R, Abbes I, et al. Acute rupture of
hydatid cysts in the peritoneum. 17 cases.PresseMed .
33:378-384, 2004
4. Gunay K, Taviloglu K, Berber E, et al. Traumatic rupture
ofhydatid cysts: a 12-year experience from an endemic
region. J Trauma.46:164-167, 1999
5. DoganayZ,Guven H, Aygun D, et al. Blunt abdominal
trauma with unexpected anaphylactic shock due to rupture
ofhépatichydatid cysts. Emerg Med Grand Rounds; 2: 17-
20; 2002
6. Di Cataldo A, Lanteri R, Caniglia S, et al. A rare
complication of the hepatic hydatid cyst: intraperitoneal
perforation without anaphylaxis. IntSurg; 90:42-44. 2005
7. Gharbi HA, Ben Chehida F, Moussa N et al. Kyste
hydatique du foie. GastroenterolClin Biol.19: 110-18, 1995
8. Awar GN, Matossian RM, Radwan H, et al. Monitored
medicosurgical approach to the treatment of cystic
hydatidosis. Bull OMS Bull World Health Organ. 69:477-82,
1991
9. Dumon H, Gambarelli F, Doumbo O, et al. Etude
expérimentale de l’efficacité des différentes solutions
colécidesutilisées en chirurgiehydatique. Med Mal Inf
.10:540-2, 1986
10. Horton RJ. Chemotherapy of Echinococcus infection in
man with albendazole. Trans R Soc Trop Med Hyg. 83:97-
102, 1989
11)Mejri N, Muller N, Hemphill A, Gottstein B. Intraperitoneal Echinococcus multilocularis infection in mice modulates peritoneal CD4+ and CD8+ regulatory T cell development. Parasitology international. 2011;60(1):45-53. Epub 2010/10/23.
12)A.rafiee. evaluation of growth hydatic cyst in labs animal. tehran university 1382;58:20.
13-Blumgart LH. Surgery of the Liver, Biliary tract and Pancreas vol.2,
4th ed, W.B. Saunders, Philadelphia, 2007.
14-. El Mufti M. In Surgical management of hydatid disease, El Mufti M,
editor, London, Butterworth,1989;27-30.
15. El Mufti M. In Surgical management of hydatid disease, El Mufti M,
editor, London, Butterworth,1989;31-54.
16-Nadeem N, Khan H, Fatimi S, Ahmad MN. Giant multiple
intraabdominalhydatid cysts: case report. J Ayub Med Coll
Abbottabad.2006;18:71-3.
16. Singh RK. A case of disseminated abdominal hydatidosis.J Assoc
Physicians India.2008;56:55.
17. Yadav MK, Mittal P, Rishi JP, Agarwal K. Disseminated abdominal
hydatidosis. J Assoc Physicians India.2007;55:875-6.
18.Vagholkar KR, Nair SA, Rokade N. Bombay Hospital Journal,
2004;46(2); Case Report 13 (http://www.bhj.org/journal/
2004_4602_april/index.htm).
19. Iqbal SA, Jawaid M, Usmani F. Disseminated Intra-Abdominal
Hydatidosis: A Very Rare Presentation. The internet Journal of
Surgery.2007;11(1).
20. Karavias DD, Vagianos CE, Kakkos SK, Panagopoulos CM,
Androulakis JA. Peritoneal Echinococcosis.World J Surg.
1996;20:337-40.
21. Ramji S, Kulshrestha R, Sehgal S, Khandpur SC. Primary peritoneal
echinococcosis. Indian Pediatr.1987;24:258-9.
22. La Torre F, Giacomelli L, Messineti S. Unusual site of hydatidosis:
a case with mesenteric location. Minerva Chir. 1988;43:1615-9.
23. Ionescu A, Trufin R, Jakab A, Jutis T. Primary hydatid cyst of the
greatepiploon with spontaneous rupture: hydatid peritonitis. Rev
ChirOncolRadiol O R L OftalmolStomatolChir. 1985;34:53-6.
24. Wani RA, Malik AA, Chowdri NA, Wani KA, Naqash SH. Primary
extrahepatic abdominal hydatidosis. Int J Surg. 2005;3:125-7.
25. Vuitton DA. Echinococcosis and allergy.Clin Rev Allergy Immunol.
2004;26:93-104.
26. Coltorti EA. Standardisation and evaluation of an enzyme
immunoassay as a screening test for the seroepidemiology of
humanhydatidosis. Am J Trop Med Hyg.1986;35:1000-5.
27. Iacona A, Pini C, Vicari G. Enzyme-linked immunosorbent assay
(Elisa) in the serodiagnosis of hydatid disease.Am J Trop Med
Hyg.1980;29:95-102.
30. Morris DL. Preoperative albendazole therapy for hydatid cysts.Br
J Surg. 1987;74:805-6.
31. Davidson RN, Bryceson ADM, Cowie AGA, McManus DP, Morris
DL. Preoperative albendazole therapy for hydatid cysts. Br J Surg.
1988;75:398.
32. Horton RJ. Chemotherapy of Echinococcus infection in man with
albendazole. Trans R Soc Trop Med Hyg.1989;83:97-102.
33. Taylor DH, Morris DL. Combination chemotherapy is more effective
inpostspillage prophylaxis for hydatid disease than either
albendazole or praziquantel alone. Br J Surg. 1989;76:954.
34. Yasawy MI, Al-Karawi MA, Mohamed AR. Combination of
praziquantel and albendazole in the treatment of hydatid disease.
Trop Med Parasitol.1993;44:192-4.
1



قیمت: تومان


دیدگاهتان را بنویسید